银川：“专家下社区”撬动分级诊疗

　　银川市第一人民医院的口腔科专家徐佳在高尔夫社区卫生服务站坐诊 

　　分级诊疗被认为是改变医疗资源配置失衡的“良方”。 

　　近两年来，宁夏银川市围绕“医院愿意放、百姓愿意去、基层接得住”的目标，通过“专家下社区”、“医联体”、“县乡村一体化管理”等多重组合方式“下沉”医疗资源，建设分级诊疗新格局，基层医疗机构就诊人数逐年攀升。 

　　社区来了名医生 

　　最近，银川市民高娥每周一下午都会去距家3公里外的银新苑社区卫生服务站看病。“我就是冲着王晶大夫来的，她医术好，以前得去中医院找她，人多得很，不等上两三个小时根本看不完。” 

　　如今，高娥一到社区就能看上病。“专家问得仔细、讲得清楚，挂号费、药费也便宜，前后不到1个小时，5副药60多块钱，专家下社区就是好。” 

　　据银新苑社区卫生服务站站长王泽清介绍，从周一到周五，每天都有不同科室专家坐诊，很多人奔着“名医”来，有时还得叫号，“社区好久没这么热闹了。” 

　　对银川人来说，专家下社区已经不是新鲜事了。早在2011年，银川就开始鼓励专家下社区，并形成良好氛围。 

　　2015年，为全面构建分级诊疗新格局，银川市进一步明确各级各类医疗机构的功能定位，组建了由三级医院牵头的6个纵向医疗联合体，联系126个基层医疗机构。 

　　在“医联体”的框架内，银川将专家下社区制度化，统筹安排各个公立医院专家到基层坐诊。今年起，银川还建立“医联体”内专家下社区媒体定期公示机制，在方便群众就医的同时发挥社会监督作用，确保群众就近享受到大医院专家的医疗服务，有效提升基层医疗卫生机构的服务能力。 

　　银川市卫生计生委副主任雷静告诉《瞭望》新闻周刊，目前每周有160名专家到社区坐诊，对促进常见病基层首诊作用明显，而社区医生也在大量门诊病例中及专家指导下提升诊疗能力，更易赢得群众信任，从而形成良性循环。 

　　从医27年的王晶表示，在医院出诊时患者较多，社区卫生服务中心的患者相对会少一点，能有更多精力“带徒弟”。“我平时会跟他们讲怎么看病，遇到一些特殊案例也会让他们先诊断，我希望能把他们带出来，让老百姓的常见病在社区就能治好，既方便群众，也减轻医院医生的压力。” 

　　最新数据显示，银川市“医联体”内已下派专家5896人次，基层卫生服务机构接诊11.5万人次，下级医疗卫生机构上转患者21296人次，上级医院下转患者49734人次。 

　　此外，2014年、2015年、2016年银川市基层医疗机构门急诊人次分别为175.88万、244.97万和350.09万，增长十分明显。 

　　一些基层医疗机构的负责人还提出，专家下社区有利于社区公共卫生工作的开展。银川市高尔夫社区卫生服务站站长曹玉瑛说，以前免费给居民做体检还要几次打电话预约提醒，有时人还不来，现在居民来看病就做了体检，省事多了。“基层医疗机构必须基本医疗和公共卫生服务两条腿走路，基本医疗是基础，只有你能解决百姓病痛才能得到他们信任，公共卫生服务才能做好。”曹玉瑛说。 

　　 综合施策让基层“兜得住”  

　　基层能否“接得住”是分级诊疗成败的关键。为此，银川市祭出了“医联体”这个“法宝”。 

　　据《瞭望》新闻周刊记者了解，2015年底，银川市出台《组建医疗联合体工作方案（试行）》，组建以三级综合医院为龙头、二级医院为枢纽，基层卫生机构为基础的“3-2-1”纵向医疗联合体，三级医院和基层卫生机构的“3-1”纵向医疗联合体，以及以市属三级专科医院与全区县级专科医院为一体的“专科跨界纵向医疗联合体”。 

　　雷静认为，“‘医联体’实现了大医院和基层医疗机构之间的‘绑定’。而在具体实践中，‘医联体’内各医院除‘专家下社区’外，还探索了更多个性化方案。” 

　　银川市第一人民医院是一家三甲医院，该院院长马晓飞说，他们在组建“医联体”时特意“向上延伸”，与北京协和医院、北京积水潭医院等10余家区外医院签订合作协议；同时，与一些县级医院建立松散型“医联体”，即只有相关科室合作，且这些医院还可加入其他“医联体”。“松散型‘医联体’不排他，两个医院在经济和管理上都没有关系，仅在业务管理、质控院感等方面提供指导，易被基层医院接受，也适用于现行体制。”马晓飞说。 

　　据马晓飞介绍，目前，“医联体”成员单位达到66家，下派专家5504人次，接诊患者11万人次。“医联体”之间建立了双向转诊快速通道，对上转的危急重症患者优先就诊、优先住院，对下转患者向基层医疗机构免费提供诊疗方案及技术指导。 

　　另据了解，在建立“医联体”后，银川市第一人民医院通过强化三甲医院的功能定位，逐步弱化了小病和慢性病普通门诊，优先发展重点学科、特色医疗，提升解决危急重症疾病的能力。2015年，该院门诊量比2014年下降4.26%，2016年比2015年下降5.05%，而疑难病三四级手术率同比增长23.7%。 

　　马晓飞评论说，以前三甲医院收治了大量应该二级医院收治的患者，这是不正常的，三甲医院就应该做自己该做的事情，诊治复杂的疑难病，而高血压、糖尿病等常见病就应该下放到基层医疗机构。“从实践看，医院门诊量降了，住院量却增加了，推进分级诊疗后医院经济指标基本没影响，业务能力的提升却很明显。” 

　　县级“医联体”则实行以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡村一体化管理模式。这一模式下的整体托管、科室包干等，也时刻瞄准“强基层”的目标。 

　　银川市永宁县人民医院从2014年4月起整体托管闽宁镇卫生院。永宁县人民医院医务科副主任马军被派往闽宁镇卫生院担任院长。3年来，永宁县人民医院投入近400万元配备全自动生化仪等医疗设备，并安排40余名专业技术人员开展坐诊、查房、教学指导等工作。 

　　据马军介绍，刚来时医院只有一栋房，年门诊约1万人次，短短3年，医院科室更加细分，建立了住院部，能开展妇科、普外、骨科等常规手术，去年医院门诊约5万人次、住院超1000人次，业务收入达470万元。 

　　稳定基层医疗队伍也是银川市的工作重心。雷静说，银川市于2015年出台城市社区卫生服务工作保障机制，一方面根据片区服务人口核定人员数量、专业技术岗位，按岗招人，保证基层卫生队伍的专业化；另一方面，按照每人每年6.25万元核定人力成本，并安排运行经费，调动人员的积极性、稳定队伍，为构建分级诊疗格局奠定良好基础。 

　　曹玉瑛记得，2012年她初到高尔夫社区卫生服务站时，这里只有一位中医大夫，现在仅本站医生就有6人，其中2名全科医生，上级医院的专家也几乎每天都来坐诊，老百姓的认可度越来越高。 

　　马晓飞对这种变化的总结是：“在以前的就医格局中，主要是‘患者跑’，不仅累，花费还高；而现行模式把‘患者跑’变成‘医生动’，实现了方便病患、提升基层医疗服务能力和节省医保资金的‘三赢’。” 

　　 多策并举让百姓“愿意去” 

　　尽管银川市分级诊疗的格局初成，但“强基层”仍需努力。 

　　首先，需出台配套政策让医联体“联体”更“联心”。雷静说，在目前“医联体”格局中，基层医疗机构肯定受益，但上级医疗机构主要靠“行政推力”，还没有形成“主动作为”的机制，导致效果参差不齐。“我们要让上级医院认识到分级诊疗是发展必然，他们责无旁贷，同时，在这一模式下，基层医疗机构也会上转很多患者，这是一项互利互助的政策，吸引他们积极参与其中。” 

　　永宁县人民医院医务科科长沈阳表示，“既然要马儿跑，就要给马吃草。三级大医院的虹吸效应非常明显，基层医疗机构往往面临人才流失的问题。那么，在二级医院人员紧缺的情况下，既然仍要派专家下基层，那么让二级医院承担相关费用显然不妥，政府需要支持相关经费以保证机制的长效运作。” 

　　其次，国家需出台政策调整医保资金分配，用医保杠杆倒逼大医院合理分流患者。在一些医务人员看来，分级诊疗的医联体建设要发挥好医保支付的杠杆作用，那种只是靠行政力量强制形成的医联体，很难真正做实、做久。 

　　记者在采访中发现，虽然这两年推进分级诊疗，但医保分配给基层医疗机构的资金额度却并没有上升或仅为微调，基层门诊量上升，往往前三季度就已用完额度，为了“控费”在第四季度不给患者报销，医患矛盾明显增多，也不利于分级诊疗格局的形成。“居民医保患者到社区看病拿药可以报销70%，这是很好的政策，但我们不敢大范围宣传，因为一旦超过医保定额就得我们自己承担，所以必须严格控制、绝不超标。”一位社区卫生服务站负责人告诉《瞭望》新闻周刊。 

　　第三，合理促进药品“下沉”基层医疗机构。马军表示，闽宁镇卫生院发展迅猛的关键因素之一，在于自治区卫生部门特批医院可以使用二级医院的药品目录，患者满意度大大提升。 

　　另据本刊记者采访获悉，目前宁夏已经出台政策，将三级药品目录全部“下沉”到二级医疗机构使用，同时将医保目录内的150种非基本药物“下沉”到基层医疗机构使用。曹玉瑛说，“我们社区卫生站目前的药品只有一两百种，不能满足老百姓的需求，希望能以高血压、糖尿病等慢性病用药为切入点，扩充基层医疗机构药品目录，满足患者在基层治疗常见病、慢性病的需求。” 

　　最后，还需加强医疗卫生信息化建设，实现不同级别医疗机构间信息共享，确保转诊信息畅通。马晓飞认为，信息化建设是医院推进分级诊疗的两个抓手之一，通过远程会诊系统，上级医院可以帮助基层医疗机构“读片”，出具检查报告，为基层医疗卫生机构合理治疗提供准确依据。