我区完善城乡居民大病保险制度

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，近日，宁夏人力资源社会保障厅、财政厅、民政厅、卫生计生发、保监局等部门联合出台了《关于进一步完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（下简称《意见》），通过健全支付制度、规范支付范围、加强制度衔接、强化合同管理、实行合署办公五项措并举，进一步完善我区城乡居民大病保险制度，实施意见自2016年1月1日起实施。

　　健全支付制度，筹资标准和起付标准实行动态调控。《意见》规定，大病保险筹资标准根据全区经济社会发展水平、城乡居民收入水平、基本医疗保险基金安全运行情况实行动态调整，2016年度大病保险人均筹资标准继续为32元/人。大病保险起付标准依据全区上上年度城镇常住居民人均可支配收入和农村常住居民人均可支配收入的加权平均数综合确定，五市可结合本地基金运行情况、城乡居民收入水平等因素，在上、下15%的范围内自行确定并报自治区人力资源社会保障厅、财政厅备案后实施。

　　规范支付范围，分步实施“一站式”结算。《意见》指出，根据宁政办发〔2013〕91号文件规定的《宁夏回族自治区城乡居民大病保险不予报销的项目》，编制了《宁夏回族自治区城乡居民大病保险药品、诊疗服务项目和医用耗材合规目录》，大病保险报销范围的确定由原来的手工“排除法”调整为信息系统“准入法”，为大病保险即时结算提供了技术支撑。在此基础上，加强城乡居民基本医疗保险、大病保险和民政救助信息系统衔接工作，2016年在自治区内实现城乡居民医保、大病保险联网即时结算，在此基础上逐步实现城乡居民医保、大病保险、民政救助等“一站式”结算。

　　加强保障制度衔接，提高困难群众和重特大疾病保障水平。《意见》提出，建立基本医疗保险、大病保险、商业健康保险、民政救助等多层次医疗保障制度间的相互衔接机制。基本医疗保险重点保障基本医保“三项目录”内的医药费用；大病保险重点保障大病保险合规目录范围内的医药费用；商业健康补充保险、医疗救助按规定重点保障经基本医保和大病保险等报销后的医疗费用。支持商业保险公司开发商业健康补充保险，推进实施商业健康保险个人所得税政策。鼓励城乡参保居民购买商业健康补充保险，对困难群众通过政府主导多渠道筹集资金为其购买商业健康补充保险，对一些罕见病、特大疾病参保人员在基本医保、大病保险、商业健康补充保险和民政医疗救助保障后，城乡居民个人负担仍较重的，由市、县（区）政府组织，按照一事一议的协商机制解决。

　　强化资金管理，建立收支结余和政策性亏损的动态调整机制。《意见》规定，遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。积极探索引入市场竞争机制，鼓励多家商业保险机构承办大病保险和商业健康保险业务，让参保居民根据服务质量和水平自行选择。

　　实行合署办公，夯实大病保险联合监管机制。《意见》要求，各级社保经办机构和承办大病保险商业保险机构建立联合工作机制，实行业务合署办公，明确双方权利义务。社保经办机构提供办公场所，商业保险机构与社保经办机构要明确具体监管措施和任务指标并在合同中明确，对参保人员从入院至出院全过程发生的用药、诊疗服务和使用医用耗材等医疗行为进行监督核查。发现违法违规的医疗行为，由自治区或分统筹地区人力资源社会保障部门按照自治区医疗保险监管规定予以处理。