2014年宁夏基本医疗保险工作凸显三大亮点

　　2014年，我区基本医疗保险工作坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，实现了城乡居民大病保险全覆盖，全面推进城乡居民和企业退休职工普惠性健康体检工作，进一步完善基本医疗保险制度体系，有效缓解了人民群众看病难和看病贵的问题。

　　亮点一：实现城乡居民大病保险全覆盖

　　（一）主要做法

　　按照国务院医改精神和发改委等六部位通知精神，我区基本建立了政府主导、政策统一、市级统筹、委托承办、公开招标、管理规范的城乡居民大病保险制度。2013年7月1日开始在石嘴山市和固原市先行试点，2014年元月1日起在银川市、吴忠市、中卫市同步启动，在全国率先实现了城乡居民大病保险全区覆盖。一是建立了自治区、地级市两级大病保险制度。自治区政府出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》；我厅会同有关部门制定了城乡居民大病保险工作考核办法、经办规程和合同范本；五市人民政府印发了城乡居民大病保险实施办法。目前我区城乡居民大病保险工作实行市级统筹，自治区、地级市两级大病保险制度完全一致，主要内容是：坚持低水平起步，重在建立制度的原则，对城乡参保居民住院患者，基本医疗保险首次报销后个人负担费用超过6000元的合规医疗费用进行二次报销，大病保险支付比例按医疗费高低分8档，报销比例未50%-73%，原则上医疗费越高支付比例越高，报销金额上不封顶。二是引入商业保险承办，做好服务管理。根据自治区政府《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》要求，我厅会同自治区发展改革、财政、民政、卫生、保监部门，先后通过两次招标确定了中国人民财产保险股份有限公司宁夏分公司承办石嘴山、吴忠、中卫、固原四市城乡居民大病保险工作，中国人寿保险股份有限公司宁夏分公司承办银川市城乡居民大病保险工作。充分利用商业保险公司信息网络发达的专业优势经办大病保险。三是先行试点，总结经验后在全区全面推开。2014年，根据固原市、石嘴山市试点经验和广大参保群众的迫切要求，我们将大病保险在全区推开，在银川、吴忠、中卫市实施大病保险制度，实现了全覆盖。我区全面实施城乡居民大病保险制度后，收到了中央电视台《新闻联播》、新华网、《宁夏日报》等媒体的高度关注和报道。四是完善政策，确保可持续发展。2015年，我们将根据大病保险试点中发现的问题，进一步完善城乡居民大病保险政策，确保这项惠民政策有序运行，让广大参保群众得到长期稳定的大病医疗保障。

　　（二）取得的成效

　　一是有效遏制了大病患者“因病致贫、因病返贫”。大病患者在基本医疗保险报销基础上，通过大病保险进行二次报销，实际报销比例提高了16.5%，大病重病患者沉重的医疗费用负担得到了有效缓解。截止2014年12月底，全区大病保险参保462.48万人，覆盖所有参保居民。享受大病保险待遇2.3万人次；在基本医疗保险基础上，城乡居民大病保险共为大病患者报销医疗费用1.2亿元。单人最高支付28.47万元，大病保险成为大病保险患者的“救命稻草”。二是对政府主导、商业保险机构经办的医疗保险模式进行了有益探索。初步建立了招标、合同签订、保险经办、考核等制度，工作流程更加便民。两家保险公司在宁夏医科大学附属医院、宁夏人民医院总医院设置了长期固定大病保险理赔服务窗口；在五市和各县（区）人民医院、各市（县）保险公司内部设置了大病保险理赔服务点；在各市医保中心长期派驻大病保险服务办公室。上述窗口和网点均能够完成跨地区案件受理，大病保险参保人员无需返回统筹地区，可就近选择服务网点提交大病保险报付申请。三是重大疾病全部纳入保障范围。我区以个人负担的住院医疗费用超过6000元作为进入大病保险二次报销的基本条件，将所有病种全部纳入城乡居民大病保险报销范围。我们对国家确定的儿童先天性心脏病、急性白血病等20种重大疾病在大病保险二次报销时合规医疗费用报销比例比其它疾病再提高1至3个百分点，报销比例达53%-73%。为了进一步体现对大病患者的保障作用，我区在确定合规医疗费用范围时采取的是“排除法”，确保了治疗用药品、医疗器械和耗材均能进入大病报销的范围。

　　亮点二：建立推进普惠性健康体检制度

　　（一）主要做法

　　按照中央、自治区医药卫生体制改革要求，为了推进基本医疗保险制度关口前移，探索医保基金在疾病早发现、早诊治中的保障功能，提高基金使用效率，自治区人民政府印发了《关于印发宁夏回族自治区开展城乡居民普惠性健康体检工作意见的通知》，从2014年开始实施普惠性健康体检制度。一是普惠性健康体检的人员范围较广。在2014-2016年体检周期，全区50周岁以上、连续三年以上参加城乡居民基本医疗保险并缴费的人员和参加城镇职工基本医疗保险的企业退休人员可以享受普惠性健康体检，惠及96万名城乡居民和23万企业退休人员共119万人。二是普惠性健康体检的体检项目较全。《通知》本着“重在建立制度，先起步再扩面增项目”的原则，规定体检项目包括一般项目、查体项目、检验项目、辅助检查和眼科检查等5类35个项目，其中检验项目主要包括血细胞计数加三分类、尿液分析、粪便常规、粪便隐血试验、葡萄糖测定、肝功能、肾功能、血脂等8项，辅助检查主要包括 胸部正位X 片、腹部彩超、常规心电图检查等3项，眼科检查主要包括视力检查和裂隙灯下眼底检查2项。50至59周岁参保人员三年体检一次，60周岁以上参保人员两年体检一次。三是做好了普惠性健康体检的经费保障。《通知》确定，体检资金由基本医疗保险基金统筹安排，2014至2016年度体检费用标准为100元/人次，由人力资源社会保障部门及医疗保险经办机构会同财政部门，按实际体检人次考核后拨付体检机构。

　　（二）取得的成效

　　一是医疗保险基金关口前移，助力疾病的早诊早治。2014年，全区各市、县（区）按照自治区统一体检制度为11.8万人开展了普惠性健康体检，医疗机构通过对参保居民体检，实现了对疾病的早诊断、早发现、早治疗，体现了“未病先防，既病防变”的理念，防止小病变大，在提高我区城乡居民保健水平的同时，节省了医保基金，提高了医保基金的使用效率。城乡居民也通过体检实时了解了自己的健康信息，对自身健康状况做到心中有数。二是为城乡居民建立电子健康档案。体检结束后，卫生计生部门将组织体检人员所在地基层医疗机构依据体检结果为体检人员建立电子健康档案，指导城乡居民积极开展治疗，并将慢性病患者纳入规范化管理。三是实现了社会保障卡系统与电子健康档案管理系统的有效衔接。医疗机构将体检信息输入社会保障卡，患者就医时医生可通过社会保障卡调阅参保居民电子健康档案、全面掌握患者健康信息，居民通过社会保障卡了解自身健康状况，做到一卡在手，健康信息全知道。

　　亮点三：进一步完善了基本医疗保险制度

　　一是职工医保制度的完善更利于维护职工切身利益。在二级及基层医疗机构建立职工医保门诊统筹制度，城镇职工今后除住院报销外，在门诊就诊也可按规定报销。完善了职工医保补缴政策，规定用人单位在劳动关系存续期间，没有给职工参保缴费而造成职工实际缴费年限损失的，由用人单位为职工依法补办职工医疗保险关系并补缴费用，确保职工取得缴费年限，享受医疗保险待遇，有力维护了职工参保和享受医保待遇的权益。规定职工医保统筹基金、门诊统筹基金和大额医疗补助基金可以调剂使用，有效增强了职工医保各类基金之间的互助共济。二是居民医保制度的完善更加方便群众参保就医。建立了城乡居民基本医疗保险参保缴费动态调整机制，将个人缴费标准同常住居民人均可支配收入挂钩。一、二、三档个人缴费分别按上年度自治区农村常住居民人均可支配收入的1%、上年度城镇常住居民人均可支配收入的1%和城镇常住居民人均可支配收入的2%确定。探索建立了城乡居民普惠性健康体检制度。完善了门诊就医报销政策，将一般诊疗费纳入门诊统筹最高支付限额之中，允许参保居民每季度或半年更换其首诊就医的基层医疗卫生机构，方便群众就近看病。完善了门诊大病就医报销政策，实行“一紧一纳一沉”，收紧门诊大病准入程序，严把“入口关”，建立参保人员申请、医疗机构检查、医疗保险经办机构组织专家确定的准入机制；将原各地级市确定的门诊大病种类全部纳入全区门诊大病病种；将二级以上医疗机构治疗门诊大病医保药品品种下沉到二级、一级及基层医疗机构，方便群众就近就医和取药。建立了新生婴儿落地参保登记机制，医疗保险经办机构会同医疗机构做好新生儿的落地参保登记工作，确保当年新增人口全部纳入城乡居民医保范围，所有新生婴儿落地享受医保待遇。三是医保支付方式和结算体系的完善更利于精细化管理。按照国家医保支付方式改革的总体要求，充分借鉴兄弟省市支付方式改革经验，结合我区医保支付方式改革的探索和医疗资源分布情况，分类实行支付方式改革。一方面，在医疗资源比较充足的市区，实行总额控制下的按病种分值付费方式为主、按人头、按床日、按人头为辅的综合付费方式改革。另一方面，在医疗资源比较短缺的各县（市）建立县级医疗机构住院守门人机制，实施住院医疗费用总额包干制度；同时建立门诊守门人机制，在全区基层医疗机构全面推行门诊医疗费用按人头包干预付制度，通过经济杠杆作用将大部分病人留在基层诊治。同时，为了合理分流和引导患者，缓解“看病难”问题，建立了全区统一的医保转诊转院制度，实行门诊分级转诊和住院分级转院制度。