银川市人民政府信息公开申请表

申请人信息

公  民

姓  名

工作单位

证件名称

证件号码

通信地址

联系电话

传真号码

电子邮箱

邮政编码

法人或者

其他组织

名      称

组织机构代码

法定代表人

联系人

联系电话

传真号码

电子邮箱

提出申请的方式

□ 当面    □邮寄      □电子邮件      □传真

申请时间

年      月      日

受理机关名称

所需信息情况

名称：

文号：

或者其他特征描述：

所需信息用途

具体用途                                                                                              

类型：□生产  □生活  □科研  □查验自身相关信息  □其他

获取政府信息的方式（单选）

□当面领取  □邮寄   □电子邮件  □传真 

政府信息的载体形式（单选）

□纸面文本  □电子邮件  □光盘

是否申请减免费用

(仅限公民申请)

□ 申请。

□ 不申请

费用免除理由

（请提供相关证明）

□农村五保供养对象  □城乡居民最低生活保障对象  

□领取国家抚恤补助的优抚对象  □有其他经济困难的 

申请人签名（盖章）

经办人