异地就医结算的宁夏探索
核心提示
国务院总理李克强在十二届全国人大四次会议记者会上回答记者提问时指出，政府下决心要推进全国医保联网，要在今年基本解决省内就医异地直接结算的基础上，争取用两年时间使老年人跨省异地住院费用能够直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。那么，目前宁夏区内及跨省异地就医结算现状如何？下一步将有哪些新动作？
何富成插图
跨省：省区合作步伐加快 异地结算逐步实现
目前，我区在异地养老的退休人员越来越多，有异地就医需求的病患逐年增多。据不完全统计，2015年我区跨省转诊、转院的参保患者达2万多人。
异地就医即时结算，成为宁夏人的迫切需求。
2015年10月，宁夏、内蒙古社保经办机构在呼和浩特市召开了两区异地就医启动座谈会。会上，双方签订了《宁夏内蒙古基本医疗保险异地就医结算经办合作协议》，标志着两地医疗保险异地就医协作工作正式启动。
协议规定，两区参保人员在异地就医发生的医疗费用实行联网即时结算，就医结算时，将使用就医地目录，实行就医地管理，执行参保地政策规定的报销比例。参保人员只支付个人自付部分，其他费用由就医地医保经办机构与医疗机构进行结算，两区跨区异地就医费用由两区的省级医保经办机构进行清算。双方还商定，从对方协议医疗机构中筛选部分医疗机构作为本区异地就医的协议医疗机构，由对方代签跨区异地就医服务协议，并纳入当地社保经办机构监管。此外，两区异地就医结算目前以住院为主，随后将积极创造条件适时开展门诊大病等异地就医结算。
这是继与海南、陕西、上海、广州签订协议以来，我区签订跨省异地就医联网结算协议的第五个省(区、市)。“按照人社部异地就医工作的安排和部署，今年我区将加快推进与内蒙古、陕西两省区信息网络及业务对接、人员培训、系统开发测试等工作，确保宁夏在内蒙古、陕西就医的人员，内蒙古、陕西在宁夏就医的人员都能实现异地就医即时联网结算，增强医保服务的便捷性、即时性。”3月22日，自治区社保局负责人接受记者采访时说。
据了解，开展跨省医保异地就医合作以来，目前宁夏与海南、广州跨省异地就医联网即时结算已累计为43名异地就医人员报销医疗费用74万元，大大缓解了异地就医人员垫付全额医药费负担过重问题，以及往返两地报销结算不便的问题，服务时效和便利程度明显提高。
“推进跨省医保异地就医结算是一项新事物，也是大势所趋。宁夏结合实际这几年做了力所能及的探索实践，回应群众关切，取得了初步成效。但这项工作实施起来难度非常大，很复杂，涉及方方面面，是一项系统工程。比如，统筹层次需要提高、区内外政策标准要趋于统一，地区间、部门间的认识要统一、配合要到位，更需要强有力的医保信息系统来支撑才行。下一步，国家将加强顶层设计和统筹规划，建立全国医保联网结算平台，我区参保人员跨省异地就医结算范围有望进一步扩大，报销更为便捷。”自治区社保局负责人说。
区内：跨参保地就医 即时结算再升级
如今，参加基本医疗保险的患者在区内跨参保地到协议医疗机构就医，不用缴纳全额就医费用，结算时只需支付自己应当承担的部分，不用回参保地，在就医地医院端实现即时结算。
记者从自治区社保局了解到，从今年4月1日起，我区将执行新出台的《宁夏回族自治区基本医疗保险异地就医即时结算经办规程(试行)》，对现有结算经办规程进行再升级。
据介绍，此次即时结算实行分级管理，全区为一个统筹地区，各地级市(含所辖县、市、区)为分统筹地区。各分统筹地区社会保险经办机构负责签订区内三级甲等医疗机构服务协议以及本区域内三级乙等(含三乙)以下医疗机构服务协议，这样将有利于解决多头结算问题，有效控制不合理医疗费用支出。最主要的是，异地就医参保人员可选择就医的异地协议医疗机构范围扩大了。
新规程规定：异地安置的离退休人员，异地居住及驻外工作、学习、探亲等半年以上的人员，已办理转诊转院手续的人员，将纳入异地就医即时结算。结算范围为异地住院、门诊大病统筹医疗费用，适时开展普通门诊统筹等费用。
据介绍，异地安置的离退休人员，异地居住及驻外工作、学习、探亲等半年以上的人员，享受异地就医结算的前提是“备案”。参保人员须持本人社保卡及相关证件，到参保地社会保险经办机构填写《宁夏基本医疗保险参保人员异地就医登记备案表》，办理有关登记备案手续。在办理跨省异地就医备案手续时，须选择自治区社保局公布的协议医疗机构。
参保人员因急诊、急救等原因在自治区内发生的异地就医住院费用，由就诊的协议医疗机构凭急诊、急救等相关资料，办理备案手续，即时结算医疗费用。“备案”的参保患者异地就医即时结算执行参保地政策，实行就医地管理。
另外，除分统筹地区市辖区常住参保人员、异地就医结算人员、需急诊急救的参保人员和恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗患者和能证明长期在异地打工居住的参保人员，本地最高级别医疗机构住院治疗后无法确诊的疑难病症，或患者病情严重而本地无条件检查治疗的，必须按规定办理转诊转院手续后，方可到参保地协议异地医疗机构就医，执行即时结算报销政策。自行前往区内三级协议医疗机构和区外协议医疗机构住院就医的，按规定报销比例的50%进行支付。