医改探路“深水区”
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年终40%质量经费结算
遏制基层医院创收冲动
按试点项目包干预付制设计，60%的包干经费每季度进行预拨，剩余40%进行质量考核后拨付，按照项目的考核细则(抗生素使用率、输液率、用药合理性等)，分半年、全年进行考核。
盐池县王乐井乡卫生院根据质量考核结果，向狼洞沟村卫生室村医唐成、胡兴兑现预留经费。如果完成标准服务量，费用如有节余，节余的部分奖励给村医；同时因村医服务好，不仅可以完成服务能力差村的医疗服务量，而且分担完成乡级的医疗服务量，引导病人下沉基层，还可共同分配乡村两级的结余资金，一年可得到2万元左右的报酬。另外，唐成、胡兴通过向全村1200人提供防疫等公共卫生服务，每服务一名村民可获得13元报酬，一年可以获取1.56万元服务费。再加上政府每月发给每名村医的500元生活费，以及其他特色诊疗收入，唐成、胡兴人均月工资近2000元。村医要想增加医疗收入，降低医疗成本，就要不断学习，提高自身服务能力，规范医疗行为，吸引更多的病人前来就诊。
“这样的收入，在以前想都不敢想。以前，每年酬薪拿不到2000元，为了养家糊口，我们主要精力用于养羊、种庄稼上。”唐成说。
由于试点项目将质量考核结果和包干经费挂钩，并将合理结余部分奖励给医疗机构，调动了医务人员工作积极性。
已是午夜时分，盐池县花马池镇卫生院医生张廷鹏还在病房巡查。盐池县城居民得了头疼肚子疼等小病，首选花马池镇卫生院问医求药，医务人员因此很是繁忙。尤其是试点项目实施后，业务量骤增，2013年门诊量达6万人次，是2009年试点项目未实施前的3倍。多劳多得，张廷鹏的月工资由3000元左右涨到了4000元左右。
“试点项目的影响力远远不止于缓解群众看病难、看病贵，也不仅仅是提高了医务人员的收入。其革命意义在于直接影响基层卫生机构、县级医院的管理理念和管理行为的转变，渐进性影响医务人员医疗行为。年度包干经费测算、包干数额确定、70%预付、半年绩效考核、年终30%考核经费结算成为了包干医疗机构管理者们必须要考虑和认真对待的问题。”盐池县县长滑志敏如是评价试点项目的意义。
就拿盐池县医院院长张建宏来说，他如果控制好住院量和县外转诊量，群众的满意度高，年终那30%考核经费合理结余部分就可以留用，用来奖励先进，培训骨干；但如果控制不好，住院守门人职责尽得不够，住院打包费用超支了，以及群众差评高，年终那30%考核经费就可能被打折拨付，超支部分还得县医院自己承担，这样，日子就过得艰难得多了。
试点项目促使盐池县各级医疗机构转变服务观念，县级医院严把病人住院、转诊关，加强内部管理和成本控制，主动改善和提高服务质量，有效节约医疗成本；乡卫生院、村卫生室提高诊疗业务水平，尽力诊治小病、常见病，深入细致开展公共卫生服务。试点项目创建的机制和模式遏制了医疗卫生机构创收冲动和趋利行为，基层卫生机构回归公益性的拐点开始出现。
国际高端新技术
支撑医疗新机制
“特别感谢萧庆伦教授、叶志敏教授等项目专家团队，以及盖茨基金会给予‘创新支付制度、提高卫生效益’试点项目大力而无私的支持与奉献！在他们提供的国际高端技术支持下，我县建立了政府主导下的定期联席会议制度和谈判机制，及时协调解决医保部门和医疗机构在包干经费测算、病种界定、经费结算等运行过程中出现的问题。完善了以服务质量和群众满意度为核心内容的基层考核机制。建立了县级医疗机构转诊机制，促进了县域内分级诊疗服务体系的建立。”盐池县县委书记赵涛说。
自2010年1月试点项目在盐池县全面启动以来，试点项目按照方案总体设计要求，项目核心内容分阶段有序推进。
建立试点项目技术支撑信息保障平台，确保试点目标不偏倚、项目动作不变形。围绕试点项目核心内容，项目专家专门设计了一套项目服务质量、绩效考核和远程监测信息系统。及时对试点县乡村卫生机构的门诊病历处方监测分析和考核，发现问题及时反馈，并安排组织区内专家现场纠正指导。项目专家每年根据信息系统汇总的大量数据对试点效果进行评估，并对每年的试点方案进行合理调整，保证了试点项目正常顺利进行。
根据试点项目流程设计，确定了数据测算、经费包干、基金预付、绩效考核、及时结算五个项目操作关键环节，形成了项目专家、医保中心、包干医疗机构、卫生人社部门四方项目推进协作机制，初步建立了包干经费数额由项目专家测算提出、医保中心与包干医疗机构协商、卫生人社部门审核确定的项目操作流程。一年两次绩效考核由卫生人社部门组织专家分级进行，考核内容涵盖了数量指标，更关注医疗服务质量和群众满意度指标，考核结果作为兑现30%考核经费唯一依据，促使包干医疗机构之间开展良性竞争。医保中心根据考核结果给予拨付剩余经费。卫生计生与人社部门的高度共识与合作确保了试点项目效果。
国际、国内、区内项目专家团队每年安排举办项目培训班，提高了基层医疗卫生机构的管理能力和业务水平，培养了一批懂管理的基层卫生管理队伍。每年来宁督导指导至少4次，截至目前，共来盐池指导项目工作近50次。宁夏医科大学专家和自治区卫生计生委聘请的项目专职专家每月现场监测项目进展。
试点项目在盐池县取得了阶段性成果，为宁夏乃至全国医改做出了有益探索。“我们将认真总结吸收试点项目经验和做法，把一些项目经验提炼成下一步推进全区医改的政策，为全区医改提供模式、机制和政策借鉴。”自治区卫计委主任黄占华说。
据了解，自治区政府把项目试点推广工作与全面深化医改有机结合，探索走出一条既符合宁夏实际、又对全国有借鉴意义的医改之路。目前，已在吴忠、中卫两市开展试点项目推广工作，并将试点项目已经形成的模式、机制嫁接到县级公立医院综合改革中。(记者 王玉平)