医改探路“深水区”

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　　 诊疗费包干预付制缓解“看病贵”

　　朝九晚五，已成盐池县王乐井乡狼洞沟村村医唐成、胡兴日常工作作息表。村民如有急病，他们半夜还得从被窝爬起来出诊。

　　如此敬业，有爱岗敬业的自觉因素，但更因为盐池试点的“创新支付制度，提高卫生效益”项目设计的门诊包干预付制，这一有形的大手，像杠杆，像指挥棒，调动唐成、胡兴等基层医疗工作者们为之奔忙。

　　按照项目设计，盐池县每年根据乡村医疗机构前一年度门诊人次、次均费用和服务量的增量进行测算，在县域医保基金总盘子框架下，将本年度乡村两级门诊基本医疗经费包干，并与公共卫生经费一并打包给乡镇卫生院，按季度预拨70%(后调整为60%)，剩余30%(后调整为40%)根据质量考核结果兑现。乡镇卫生院负责对村卫生室门诊包干经费和公共卫生经费进行监管和预拨，引导病人小病留在基层、留在门诊。

　　盐池县在全国率先启动乡村两级医疗机构门诊费用按人头包干预付制模式，把乡镇卫生院和村卫生室确定为门诊守门人。

　　按医改项目设计，王乐井乡狼洞沟村卫生室2014年测算基本医疗诊包干经费是23766.9元，其中9506元是40%的质量考核经费，前提是，至少完成本村参保居民1.16次人均服务量，不能超支包干费用，考核成绩大于或等于本乡几个村的平均分。否则，王乐井卫生院不能全部兑现剩余40%的质量考核经费。

　　2014年11月12日，村民朱怀患重感冒，到狼洞沟村卫生室输液治疗，门诊费用为9元，报销70%，自己仅需付费2.7元。“现在看病便宜多了，前几年，输一次液就得花二三十块钱呢。”朱怀说。

　　经过4年的试点，盐池县门诊费用按人头包干预付制模式，有效地控制了医疗费用，缓解了群众“看病贵”问题。2013年，盐池县乡镇卫生院门诊次均费用为24.4元，和2009年基本持平；村卫生室门诊次均费用为11.8元，明显低于2009年的20.6元。另外，挂吊针输液过度医疗现象得到明显遏制，乡镇卫生院抗生素使用率控制在30%以下，村卫生室抗生素使用率由2010年的24.2%降至2013年17.5%。

　　 县级医院堪当“住院守门人”

　　“乡村两级医疗机构的门诊定位是小病、常见病，而得了大病还得到县级医疗机构住院治疗，而住院费用是群众就医最大的负担，必须想办法降下来。”盐池县分管卫生工作副县长温宇峰说。医改项目严谨地设计了降低住院次均费用的办法——县级医疗机构实行住院费用总额包干预付制。

　　2011年11月份，盐池县先行启动住院费用总额包干预付制，对县级医院按照病种诊疗能力进行功能定位。将有能力治疗及外请专家能治疗的病种住院费用总额包干给县医院和中医医院，鼓励县级医院通过提高诊疗水平，主动吸引病人在县内救治。确需转诊者由县级医院按照病情选择定点协作三级医院或专科医院转诊,转诊后医疗费用从县级医院总包干费用中支出。同时，降低非转诊病人报销比例，引导病人住院尽量选择县内。住院包干经费由县医保中心按季度预拨70%，剩余30%根据年底质量考核结果兑现。

　　2014年11月13日，盐池县冯记沟马儿庄村民张玉清病愈出院了。11月3日，张玉清因急性肺炎到盐池县人民医院住院治疗。由于盐池县实施“先住院后付费”诊疗服务模式，张玉清没有预交一分钱住院费，便直接住院。住院治疗10天，出院清单显示共花费了7000多元，在医保中心报销80%，再加上“一站式”医疗救助，自己仅付了不到1000元住院费。“要不是这么好的政策，我早就不行了。”张玉清说起自己的住院经历竟然动情地哭了。

　　“‘看病贵、看病难’主要表现在三级甲等医院，医改项目在盐池试点后，群众在村、乡、县级医疗机构看病，‘看病贵、看病难’有了大幅度缓解。”盐池县人民医院副院长魏永军说。

　　通过建立县级医院经济激励机制，每年将到县级医院接受住院服务以及通过县级医院转诊到县外住院病例的医疗费用打包给县级医院，对完成服务量的并允许其结余留用，鼓励县级医院将能在县级医院住院治疗却到县外就医的病患吸引回县内，有效提高本县住院医疗服务水平，降低医疗费用和医疗保险基金的压力，减轻群众的就医负担。

　　医院若想要取得好的经济和社会效益，就必须做到让患者“少花钱看好病”。“就这么一疙瘩钱，我们得用最少的经费为住院病人看好病，结余点资金用于奖励优秀医务工作者和业务培训，形成良性循环。”该医院首先对“大处方”“大检查”说“不”，规定一个处方用药不得超过5种，不得做重复仪器检查，在业务点评会上，如发现不合乎规定的处方和检查单，对主治医生进行诫勉谈话。向患者悬赏举报医生收“红包”线索，一经落实奖励举报者1万元，收“红包”交由卫生局处理。

　　看病花钱少了，是否能提供优质的医疗服务？该医院通过邮政部门，每周向出院患者邮寄诊疗满意测评表，让出院患者为诊疗服务打分。经过测评，患者对该医院诊疗服务满意度由2011年的91%上升到2014年的97.5%。

　　住院费用总额包干预付制促生了优质诊疗服务，盐池县级医院尽到了“住院守门”的义务。2013年，该院门诊量为16万人次，比2011年增加了5万人次，住院量增加了1000人次。

　　据医改项目调查统计，2013年，盐池县医院住院次均费用为3296元，低于全区3345元的平均水平；中医医院住院次均费用为2793元，低于全区3071元的平均水平。农村居民住院率分别为10.5%，低于全区10.6%的平均水平。医保资金使用率为89%，低于全区93%的平均水平，医疗费用得到了较好的控制，确保了医保基金安全性。

　　项目组进行家庭入户调查数据显示：盐池县农村居民两周患病因经济困难未就诊比例2009年为43.86%，2012年下降至12.79%。应住院未住院比例2009年为20%，2012年下降至2.2%，群众就医负担明显下降。(记者 王玉平)